Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) костного мозга, периферической или пуповинной крови является эффективным и порой единственным методом лечения целого ряда опасных патологий онкологического, гематологического, иммунологического профиля. В ходе лечения пациент получает здоровые стволовые клетки для замены разрушенных в результате болезни или высоких доз химиотерапии и/или лучевой терапии.

Наряду с другими традиционными методами лечения онкогематологических и иммунологических заболеваний, ТГСК уже более 40 лет активно применяется для борьбы с опухолевыми состояниями [1]. По мере развития методов трансплантации и поддерживающей терапии эта процедура стала более безопасной, а показатели выживаемости пациентов продолжают улучшаться.

Данная процедура показывает положительные результаты у пациентов с различными видами онкогематологических заболеваний и других патологий, связанных с нарушением работы иммунной системы. Трансплантация подразумевает взятие определенного количества стволовых клеток, которые в норме есть в костном мозге и периферической крови, дальнейшую их фильтрацию и пересадку реципиенту.

Типы трансплантации

В зависимости от того, кто является донором стволовых клеток, существуют различные типы трансплантации:

• Аутологичная. В этом случае донором стволовых клеток выступает сам пациент. Стволовые клетки заготавливаются путем множественных пункций костного мозга или через аферез периферической крови. Далее стволовые клетки замораживаются в особых условиях и хранятся до тех пор, пока пациент не завершит курс интенсивного лечения (высокодозная химиотерапия, лучевая терапия и т.д.).
• Аллогенная. Донором выступает другой человек. А зависимости от родственных связей донора и реципиента, а также степени генетической совместимости, выделяют следующие виды аллогенных трансплантаций:
• Совместимая родственная трансплантация (MRD – matched related donor, MSD -– matched sibling donor) – это трансплантация, при которой в качестве донора стволовых клеток выступает полностью совместимый сиблинг реципиента (брат или сестра от тех же родителей).
• Совместимая неродственная трансплантация (MUD – matched unrelated donor) – это трансплантация, где донором выступает генетически совместимый человек, не связанный кровным родством с реципиентом.
• Частично несовместимая неродственная трансплантация (MMUD – mismatched unrelated donor) – это трансплантация, где у донора отмечается неполная совместимость с реципиентом.
• Гаплоидентичная трансплантация (haplo) – это разновидность родственной трансплантации, где донором является кровный родственник (родитель или сиблинг, реже дядя или тётя), имеющий частичную совместимость с реципиентом.

В нашем центре успешно выполняются все виды трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток.

Источники стволовых клеток (СК)

Источником стволовых клеток могут быть:

• периферическая кровь,
• пуповинная кровь,
• костный мозг.

Стволовые клетки любого из этих источников могут быть использованы в качестве трансплантата. Выбор источника определяется индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от физических (возраст, вес) и клинических (диагноз, токсичность, предлеченность) характеристик пациента, а также от характеристик донора (вес, возраст, медицинский допуск, личные предпочтения и т.д.).

Основные принципы подбора донора

Донором стволовых клеток может быть сам пациент (аутологичная трансплантация) так и другой человек (аллогенная трансплантация стволовых клеток).

Для успешной ТГСК, в случае использования трансплантата от донора или родственника, крайне важно выполнить тестирование генов комплекса гистосовместимости (HLA-типирование). Для этого проводят анализ крови, который показывает насколько тип ткани донора соответствует типу ткани пациента. Чем больше генов HLA схожи у донора и реципиента, тем выше шанс успешного приживления трансплантата стволовых клеток костного мозга и успеха процедуры. При низкой совместимости генов HLA высока вероятность осложнений, при которых донорские клетки атакуют здоровые клетки пациента. Полная совместимость донора и реципиента по генам HLA возможна только у однояйцевых близнецов, поэтому существуют допустимые нормы различий, на которые специалисты ориентируются при подборе донора.

HLA-типирование выполняется в обязательном порядке для реципиента и всех его потенциальных доноров. Оценивается совпадение/несовпадение по следующим маркерам: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DRB1, HLA-DQB1. Каждый маркер в организме человека представлен в двух копиях, поэтому фактически совместимым считается донор, подходящий реципиента по 10 аллелям из 10 возможных. Донор, совпадающий с реципиентом по 8 или 9 аллелям из 10 считается частично несовместимым.

Человек наследует половину своих HLA-белков от матери и половину от отца, поэтому часто идеальным донором является брат или сестра пациента от тех же родителей, унаследовавший те же HLA-маркеры, но только около 30% пациентов имеют такого донора. При этом сами родители (в редких случаях единоутробные или единокровные братья и сестры, а также сиблинги родителей) имеют совместимость 5 маркеров из 10 с реципиентом и являются потенциальными гапло-донорами.

Где мы ищем неродственного донора?

Для тех пациентов, у которых нет подходящего совместимого (10/10) родственного донора, существует возможность инициировать поиск неродственного донора в следующих банках доноров:

• Центральный реестр доноров гемопоэтических стволовых клеток (Республика Беларусь)
• Банки доноров Российской Федерации и Республики Казахстан
• Банк доноров DKMS Registry
• Крупнейший международный банк доноров World Marrow Donor Association (WMDA)

При каких заболеваниях целесообразно проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)?

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток выполняется в следующих случаях:

• острые лейкозы (миелобластный, лимфобластный, бифенотипический);
  хронические лейкозы (миелобластный, лимфобластный);
• анапластические крупноклеточные лимфомы;
• миелодиспластический синдром;
• врожденная и приобретенная формы апластической анемии;
• врожденные ошибки иммунитета (синдром Вискотта-Олдрича, тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИН), хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ), гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, синдром Ниймеген, дефицит адгезии лейкоцитов (ЛАД) и д.р.).

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток доказала свою эффективность при лечении таких заболеваний, как:

• Нейробластома
• Герминоклеточные опухоли (герминома, семинома, незрелая тератома яичника, опухоль желточного мешка и т.д.)
• Опухоли ЦНС (медуллобластома, эпендимома, астроцитома)
• Лимфома (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы)
• Нефробластома

Как проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)?

За несколько дней до начала трансплантации, пациент подвергается иммуносупрессии. Данная процедура направлена на угнетение собственного костного мозга реципиента и подготовку к его заселению донорскими клетками.

Стволовые клетки заранее подготавливаются, фильтруются, а затем вводятся в организм реципиента под постоянным контролем врачей-трансплантологов.

Однако следует понимать, что непосредственная процедура инфузии стволовых клеток реципиенту – это только первый этап длительного и опасного пути. Приживление трансплантата, восстановление гематологических показателей и возможные побочные эффекты ― основные факторы успеха или неудачи при ТГСК.

Этапы трансплантации стволовых клеток

1. Определение показаний к трансплантации. В каждом отдельном случае показания к трансплантации определяются на врачебном консилиуме. Принятие положительного решения относительно потребности в трансплантации запускает дальнейший процесс: HLA-типирование пациента и подбор наилучшего донора из возможных.
2. Выбор донора осуществляется по степени приоритетности. В первую очередь рассматриваются сиблинги, если такие имеются. При их отсутствии координатор донорского поиска инициирует поиск подходящего донора в банках стволовых клеток (сначала в РБ, а потом и за её пределами).

К сожалению, поиск и организация забора стволовых клеток от неродственного донора могут занять много времени, либо совместимый неродственный донор может быть не найден. В этом случае либо при необходимости срочной трансплантации возможно привлечение гаплоидентичного донора ввиду его доступности.

3. Подготовка. Данный этап осуществляется лечащим врачом пациента. В случае, если ТГСК является необходимой процедурой, лечащий врач выполняет полное и всестороннее обследование пациента по утвержденному протоколу с целью выявления возможных противопоказаний, оценки общего состояния и готовности к процедуре, а также снижения рисков побочных эффектов. На этом этапе пациент подписывает согласие на проведение операции.
4. Подготовительное иммуносупрессивное лечение (кондиционирование). Непосредственно перед процедурой ТГСК пациент проходит курс лечения, направленный на угнетение имеющейся иммунной системы. По показаниям проводят химиотерапию или комбинированное химиолучевое лечение.

Это делается с целью:

• ликвидации мутировавших патологических клеток, которые могли остаться после завершения основного лечения;
• освобождения пространства для новых донорских клеток;
• ослабления иммунной системы, для снижения риска отторжения донорских клеток.

В зависимости от основного диагноза и протокола лечения, а также индивидуальных особенностей пациента может применяться два вида кондиционирования:

• миелоаблативное (более интенсивное),
• немиелоаблативное (менее интенсивное).

5. Введение трансплантата

Когда время операции назначено, пациенту вводят донорские стволовые клетки через туннельный катетер. Стволовые клетки транспортируются из шприца или трансфузионного мешка, как при процедуре переливания крови. Все манипуляции проводят в больничной палате в стерильных условиях. При необходимости может быть выполнена седация.

6. Этап приживления

Приживление начинается сразу после того, как стволовые клетки попадут в организм реципиента и с кровотоком переместятся в костный мозг, где начнется деление новых клеток и их дифференцировка.

В среднем, процесс приживления занимает 14-21 день, что определяется источником стволовых клеток и состоянием пациента, его предлеченностью. На этом этапе дополнительно проводятся инъекции колониестимулирующих для стимуляции процесса. Кроме того, может потребоваться переливание крови.

Возможные побочные эффекты

Трансплантация — серьезная процедура, после которой существует высокая вероятность развития определенных осложнений и побочных эффектов.

От начала кондиционирования и до момента приживления у пациента наблюдается угнетение основных функций костного мозга (аплазия), из-за чего существует высокий риск развития инфекционных процессов самой разной природы (вирусной, грибковой, бактериальной). Этот период может продолжаться 3-4 недели и опасен развитием серьезных инфекционных заболеваний [3].

Поэтому профилактика тяжелых инфекций является одной из основных задач для успешной ТГСК. Мероприятия включают в себя:

• определение пациента в палату с повышенной стерильностью и проведение обязательных санитарных мероприятий — санобработка, стерилизация, тщательная гигиена;
• уничтожение патогенной микрофлоры антибиотиками и противогрибковыми средствами;
• при необходимости осуществляется переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы.

Также возможно развитие осложнений, вызванных реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Острое (до +100 дня после ТГСК) или хроническое (после +100 дня после ТГСК) поражение кожных покровов, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, печени, глаз, костно-мышечной системы может привести к тяжелым осложнения и потребовать длительного лечения с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в Центре детской онкологии, гематологии и иммунологии

Центр детской онкологии, гематологии и иммунологии заслуженно пользуется репутацией лидера в области трансплантации гемопоэтических стволовых клеток детям и молодым взрослым до 30 лет в Беларуси. Здесь не только обеспечиваются потребности страны в данном виде высокотехнологичной медицинской помощи, но и осуществляется экспорт услуги за рубеж.

С 1998 по 2023 год в Центре проведено более 1150 трансплантаций, из них более 50% ― аллогенные.

Наши результаты

Показатели выживаемости после трансплантации:

• Более 70% – при остром лимфобластном лейкозе
• Более 95% – при первичных иммунодефицитах
• Более 90% – при приобретенных апластических анемиях

Стоимость

В Центре проводятся все виды трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (аутологичные, аллогенные, гапло и ко-трансплантации мезенхимальных стволовых клеток).

1. Стоимость проведения обследования
		кол-во		цена, дол. США				итого, дол. США
Консультация		2		50				100
Прием врача(первичный), включая узких специалистов		4		30				120
Прием врача(повторный)		3		17				51
Лабораторно-диагностические исследования								4665
Расходные материалы								64
итого								5000
2. Стоимость проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (с учетом предтрансплатационного периода)
		кол-во к/дней		цена, дол. США				итого, дол. США
Пребывание на лечении
в отделении трансплантации		20		200				4 000
в стационарном отделении		20		100				2 000
в отделении дневного пребывания		20		25				500
Лабораторно-диагностические исследования								1 500
Медикаменты								11 600
Расходные материалы								400
итого								20 000
3. Стоимость проведения родственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (с учетом предтрансплатационного периода)
		кол-во к/дней		цена, дол. США				итого, дол. США
Пребывание на лечении
в отделении трансплантации костного мозга		40		200				8 000
в стационарном отделении		30		100				3 000
в отделении дневного пребывания		50		25				1 250
Лабораторно-диагностические исследования								22 700
Медикаменты								32 450
Расходные материалы								2 600
итого								70 000
4. Стоимость проведения неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (с учетом предтрансплатационного периода)
		кол-во к/дней		цена, дол. США				итого, дол. США
Пребывание на лечении
в отделении трансплантации		40		200				8 000
в стационарном отделении		30		100				3 000
в отделении дневного пребывания		50		25				1 250
Лабораторно-диагностические исследования								22 700
Медикаменты								32 450
Расходные материалы								2 600
Поиск и доставка трансплантата								20 000
итого								90 000

* При необходимости дальнейшее лечение и наблюдение после выполненной трансплантации в Центре свыше четырех месяцев требует дополнительной оплаты. Ориентировочная стоимость данного лечения составляет от 55 000,0 долларов США.

Стоимость лечения не является фиксированной и может изменяться в ходе лечения. Стоимость определяется количеством дней, проведенных в стационаре, объемом необходимого обследования, использованных медикаментов для профилактики и лечения осложнений, веса пациента.

В случае уменьшения стоимости лечения, Центр гарантирует возврат денежных средств.

Информация для пациентов

• Скачать информацию для пациента (pdf)

Получить консультацию

Задать вопросы и отправить медицинскую документацию Вы можете заполнив форму: