Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождается неконтролируемым увеличением количества лимфобластов.

Патология является одним из наиболее распространенных видов рака у детей. Это заболевание характеризуется неконтролируемым ростом незрелых лимфоцитов (лимфобластов) в костном мозге, что приводит к нарушению нормального кроветворения.

Статистика заболеваемости ОЛЛ у детей в Беларуси и мире выглядит следующим образом:

В Беларуси:

• составляет 25–30% всех злокачественных опухолей у детей и до 90 % случаев острого лейкоза;
• уровень заболеваемости ОЛЛ в Республике Беларусь — 4,2 на 100 000 детского населения в год;
• пик приходится на возраст от 2 до 5 лет;
• мальчики болеют чаще, чем девочки (соотношение примерно 1,2:1).

В мире:

• ежегодно регистрируется около 100 000 новых случаев ОЛЛ у детей в возрасте до 15 лет;
• ОЛЛ распространен чаще других видом рака, составляя около 25-30% от всех случаев.
• заболеваемость выше в развитых странах по сравнению с развивающимися странами.

Слово «острый» при остром лимфолейкозе происходит от того факта, что заболевание быстро прогрессирует и приводит к образованию незрелых клеток крови.

Благодаря достижениям в области медицины и совершенствованию методов лечения, показатели выживаемости при остром лимфобластном лейкозе у детей значительно улучшились за последние десятилетия.

В развитых странах общая 5-летняя выживаемость при ОЛЛ у детей достигает 80-90%. Однако в развивающихся странах эти показатели остаются более низкими из-за ограниченного доступа к современным методам лечения и ранней диагностики.

Симптоматика заболевания

Заболевание проявляется различными симптомами, которые часто имеют неспецифическую окраску и напоминают признаки других заболеваний. К ним относят:

• частые инфекции и лихорадка. Из-за нарушения нормального кроветворения и снижения количества здоровых иммунных клеток, дети с ОЛЛ более подвержены инфекциям, которые сопровождаются повышенной температурой тела;
• повышенная утомляемость и слабость. Снижение количества эритроцитов (анемия)
• приводит к хронической усталости, слабости, бледности кожных покровов;
• кровоподтеки и гематомы. Недостаточный уровень тромбоцитов — тромбоцитопения (клеток, участвующих в свертывании крови) вызывает частые кровоподтеки, носовые кровотечения или кровотечения из десен;
• боли в костях и суставах. Инфильтрация лейкозными клетками приводит к болям в костях, суставах и мышцах;
• потеря аппетита, резкое снижение веса. Из-за общего недомогания и воздействия лейкозных клеток на организм, пациенты с ОЛЛ испытывают потерю аппетита и, как следствие, потерю веса;
• увеличение лимфатических узлов;
• головные боли и нарушения зрения.

Диагностика

Диагностика патологии включает в себя комплекс различных методов, направленных на выявление и характеристику опухолевых клеток, а также оценку распространенности заболевания. Ключевыми методами являются:

• общий анализ крови: Помогает выявить аномалии в количестве лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, что служит основанием для дальнейшего обследования;
• миелограмма (пункция костного мозга). Это инвазивная процедура, при которой берется образец костного мозга для цитологического и иммунофенотипического анализа. Позволяет идентифицировать тип лейкозных клеток и их количество в костном мозге;
• иммунофенотипирование. Метод, основанный на выявлении специфических антигенов на поверхности опухолевых клеток с помощью моноклональных антител. Позволяет точно классифицировать тип лейкоза и определить его подтип;
• цитогенетические исследования. Включают кариотипирование и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH). Эти методы выявляют хромосомные аномалии и генетические нарушения в лейкозных клетках, что имеет прогностическое значение и помогает выбрать оптимальную терапию;
• молекулярно-генетические исследования: Такие методы, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и секвенирование, позволяют обнаружить специфические генетические мутации;
• визуализирующие методы. КТ и МРТ используются для оценки распространения опухолевого процесса;
• люмбальная пункция. Процедура, при которой берется образец спинномозговой жидкости для выявления лейкозных клеток в центральной нервной системе.

Комплексный подход, включающий все эти методы, позволяет не только точно диагностировать ОЛЛ, но и определить его подтип, стадию и прогностические факторы, что имеет решающее значение для выбора оптимальной терапевтической стратегии и повышения шансов на успешное лечение.

При подтверждении диагноза, перед составлением схемы лечения врачу нужно знать, успели ли патологические клетки обосноваться в других органах. Для получения более точной информации помогут такие методы, как УЗИ, МРТ, сцинтиграфия скелетных костей.

Чтобы убедиться, перешла ли патология в ЦНС, как раз и необходима люмбальная пункция. После ее получения, врач исследуют ее на предмет лейкозных клеток. Кроме того, перед комплексной терапией, пациента проверяют на наличие патологических состояний сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ).

Также, исследования дополняются лабораторной диагностикой, позволяющей оценить общее состояние организма. Оценивается, как лейкоз влияет на работу почек, печени, обмен веществ. Понимание полной картины дает возможность выявления тех изменений, которые могут произойти во время терапии.

Лечение патологии

Пациентов детского возраста с диагнозом ОЛЛ успешно лечат в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, который специализируется на терапии детского рака.

В центре работают врачи высочайшего уровня, а также специально обученный медперсонал, который понимает специфику лечения и диагностики разных форм онкологии в данной возрастной группе.

Терапия проводится в соответствии с современными программами и протоколами, применяются новейшие методики, препараты, оборудование. Врачи постоянно находятся в тесном контакте, вносят коррективы в план, оценивают риски и эффективность лечения.

Методы лечения

1. Химиотерапия. Основной метод лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Направлена на уничтожение опухолевых клеток и достижение ремиссии. Терапия ОЛЛ обычно проводится в несколько этапов:

• индукционная терапия. Цель этого этапа — достижение ремиссии путем быстрого уничтожения большинства лейкозных клеток. Обычно используется комбинация нескольких цитостатических препаратов, таких как винкристин, даунорубицин, кортикостероиды и L-аспарагиназа. Этот этап может длиться от 4 до 6 недель;
• консолидационная терапия. После наступления ремиссии проводится дальнейшее лечение с целью уничтожения оставшихся лейкозных клеток. Используются более высокие дозы химиотерапевтических препаратов, часто в сочетании с высокодозной метотрексатом и цитарабином. Этот этап может занимать от 2 до 3 месяцев;
• поддерживающее лечение. Для предотвращения рецидива и уничтожения остаточных лейкозных клеток проводится поддерживающая терапия с использованием низких доз химиопрепаратов. Этот этап может длиться от 2 до 3 лет;
• профилактика поражения центральной нервной системы. Поскольку ОЛЛ может распространяться на центральную нервную систему, проводится профилактическое лечение с использованием интратекального введения химиопрепаратов;

В зависимости от подтипа ОЛЛ, риска и ответа на лечение, схемы химиотерапии могут варьироваться. Кроме того, в некоторых случаях может применяться таргетная терапия, направленная на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках.

Химиотерапия ОЛЛ часто сопровождается серьезными побочными эффектами, такими как миелосупрессия, инфекции, тошнота, рвота и другими. Поэтому пациенты нуждаются в тщательном мониторинге и поддерживающей терапии для минимизации этих эффектов.

2. Таргетная терапия представляет собой новое перспективное направление в лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). В отличие от традиционной химиотерапии, которая неизбирательно воздействует на все быстро делящиеся клетки, таргетные препараты нацелены на специфические молекулярные мишени, присутствующие в опухолевых клетках.

Одним из наиболее успешных примеров таргетной терапии при ОЛЛ является применение ингибиторов тирозинкиназы, таких как иматиниб и дазатиниб. Эти препараты блокируют активность белка BCR-ABL, который является ключевым онкогеном при филадельфийской хромосоме-положительном ОЛЛ (Ph+ ОЛЛ). Включение их в схемы лечения значительно улучшило прогноз для пациентов.

Другим перспективным направлением является применение биспецифических антител, которые одновременно связываются с опухолевыми и иммунными клетками, активируя противоопухолевый ответ.

Кроме того, ведутся исследования по разработке таргетных препаратов, направленных на другие молекулярные мишени, такие как мутантные формы белков FLT3, JAK и NOTCH1, которые часто встречаются при ОЛЛ.

3. Терапия с использованием гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Данный подход основан на трансплантации здоровых ГСК пациенту после проведения высокодозной химиотерапии или лучевой терапии.

Процедура трансплантации ГСК начинается с мобилизации и сбора собственных стволовых клеток пациента или получения их от совместимого донора. Затем проводится интенсивная химиотерапия или облучение всего тела с целью уничтожения опухолевых клеток. Это также приводит к повреждению здоровых кроветворных клеток, что делает необходимым последующую трансплантацию ГСК.

После трансплантации ГСК мигрируют в костный мозг реципиента и начинают процесс восстановления нормального кроветворения. Продолжительность занимает несколько недель, в течение которых пациент находится под строгим наблюдением, получает поддерживающую терапию для предотвращения инфекций и других осложнений.

Трансплантация ГСК от совместимого донора (аллогенная трансплантация) имеет дополнительное преимущество в виде так называемого «трансплантационного эффекта против лейкоза». Это означает, что трансплантированные донорские иммунные клетки могут распознавать и атаковать оставшиеся опухолевые клетки реципиента, снижая риск рецидива заболевания.

4. Лучевая терапия. Играет важную роль в комплексном лечении (ОЛЛ), особенно при наличии экстрамедуллярных очагов поражения или при необходимости профилактики поражения ЦНС.

Традиционно лучевая терапия применяется для облучения всего головного мозга (краниальное облучение) с целью профилактики или лечения поражения ЦНС. Это связано с тем, что опухолевые клетки ОЛЛ могут проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать метастазы в ЦНС. Краниальное облучение обычно проводится в дозе 18-24 Гр, разделенной на несколько фракций [2].

Однако в последние годы наблюдается тенденция к снижению дозы или полному отказу от краниального облучения у детей с ОЛЛ из-за риска развития неврологических осложнений и вторичных опухолей головного мозга. Вместо этого все чаще используется интратекальное введение химиотерапевтических препаратов (метотрексат, цитарабин) для профилактики поражения ЦНС.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации по диагностике и терапии острых лейкозов у детей / Под ред. А.Г. Румянцева, М.А. Масчана. — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2014. — 200 с.
2. Диагностика и терапия острых лейкозов у взрослых / Под ред. В.Г. Савченко. — М.: Практическая медицина, 2013. — 400 с.
3. Острые лейкозы у детей / Под ред. М.Д. Алиевой. — М.: Медицина, 2015. — 384 с.
4. Terwilliger T., Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J. 2017;7(6):e577. doi:10.1038/bcj.2017.53
5. Hunger S.P., Mullighan C.G. Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med. 2015;373(16):1541-1552. doi:10.1056/NEJMra1400972