Лимфома Ходжикина

Лимфома Ходжкина  — это злокачественное заболевание лимфатической системы , при котором опухоль представлена клетками Рид-Штернберга и клетками Ходжкина, вытесняющими нормальные клетки лимфатического узла любой области организма. Злокачественные клетки окружены клеточным инфильтратом, состоящим из гистиоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и эозинофилов.

Данная патология отличается специфическим характером и уникальным иммунофенотипом, что позволяет выделять ее от других подобных заболеваний. В большинстве случаев конкретная причина возникновения болезни Ходжкина остается неизвестной, предполагается участие вируса Эпштейна-Барр в механизме ее развития.

Что такое лимфатическая система?

Лимфатическая система представляет собой комплексную сеть органов, тканей и сосудов, играющую ключевую роль в иммунной защите организма и поддержании гомеостаза. Она включает в себя следующие компоненты:

• Лимфоидные органы: тимус, селезенка, лимфатические узлы, миндалины, аппендикс и пейеровы бляшки кишечника;
• Лимфатические сосуды: капилляры, посткапилляры, коллекторы и стволы;
• Лимфу — интерстициальную жидкость, циркулирующую по лимфатическим сосудам;
• Лимфоидные клетки: лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и дендритные клетки.

Лимфатическая система выполняет ряд важных функций, включая фильтрацию и детоксикацию тканевой жидкости, транспорт жиров из органов ЖКТ, а также участие в иммунном ответе организма.

Статистика заболеваемости

Причины возникновения лимфомы Ходжкина

Проявления и причины лимфомы Ходжкина (ЛХ) разнообразны и не всегда понятны при первичной диагностике. Механизм развития часто связан с действием внешних и внутренних факторов на организм человека.

1. Основную роль в развитии болезни играют генетические мутации. Наиболее значимые мутации в генах NFκB, JAK-STAT и PI3K-AKT сигнальных путей.

2. В настоящее время изучается роль вирусов в этиологии лимфомы Ходжкина (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа). Вирус Эпштейна-Барр (EBV)  обнаруживается в опухолевых клетках Рид-Штернберга у части пациентов, особенно при смешанно-клеточном варианте заболевания.

3. Еще один пусковой фактор — иммунодефицитные состояния (прием лекарств, подавляющих иммунитет, ВИЧ-инфекция, врожденные иммунодефициты). Иммунологические нарушения, а именно, нарушение функции Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, способствует ускользанию опухолевых клеток от надзора иммунной системы человека.

4. Дополнительно, в качестве потенциальных рисков рассматриваются экологические и профессиональные факторы, например, воздействие ионизирующего излучения.

Таким образом, мы видим, что причины развития лимфомы Ходжкина представляют собой сложное взаимодействие генетических, эпигенетических, инфекционных, иммунологических и экологических факторов.

Формы и классификация заболевания

В современной онкогематологии выделяют несколько форм лимфомы Ходжкина, которые характеризуются специфическими гистологическими особенностями.

Согласно актуальной классификации ВОЗ, различают два основных типа данного заболевания:

• нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛХЛП);
• классическая лимфома Ходжкина (кЛХ).

Первый вариант, также известная как «обогащенная лимфоцитами» или «с преобладанием лимфоцитов», представляет собой отдельную единицу, характеризующуюся наличием лимфоцитарно-гистиоцитарных (L&H) клеток в микроокружении, богатом В-лимфоцитами.

Классическая лимфома Ходжкина, в свою очередь, подразделяется на четыре гистологических варианта. Гистологический вариант ЛХ зависит от структуры реактивного микроокружения опухолевых клеток (клеточного состава).

1. Классическая лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом— характеризуется формированием коллагеновых тяжей, разделяющих опухолевую ткань на отдельные узелки.
2. Классическая лимфома Ходжкина, богатая лимфоцитами— отличается преобладанием реактивных лимфоцитов в микроокружении опухолевых клеток Ходжкина и Рид-Штернберга.
3. Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная— демонстрирует полиморфный клеточный состав с наличием клеток Ходжкина, Рид-Штернберга и различных воспалительных элементов.
4. Классическая лимфома Ходжкина с лимфоцитарным истощением— характеризуется преобладанием опухолевых клеток над реактивным микроокружением и выраженным фиброзом.

Каждый из этих подтипов имеет свои особенности течения, прогноза и подходов к терапии, что подчеркивает важность точной гистологической оценки при диагностике лимфомы Ходжкина.

Симптомы и диагностика

Симптомы лимфомы Ходжкина подразделяются на общие и специфические.

К общим симптомам относятся:

• Необъяснимая потеря веса (более 10% массы тела за 6 месяцев);
• Лихорадка неясного генеза (выше 38°C);
• Профузный ночной пот;
• Общая слабость и утомляемость;
• Зуд кожи;

Специфические симптомы включают:

• Безболезненное увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, чаще на шее, реже –в подмышечной, паховой области
• Появление кашля, одышки, боль в грудной клетке (при поражении лимфоузлов средостения);
• Боль в животе (при поражении лимфоузлов брюшной полости);
• Гепатоспленомегалия.

Методы диагностики лимфомы Ходжкина включают:

1. Обследование с тщательным сбором анамнеза и внешним осмотром;
2. Развернутые гематологические тесты (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов СОЭ);
3. Биохимия крови с оценкой функции печени и почек;
4. Биопсия пораженного лимфатического узла (ЛУ) или его конгломерата с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями;
5. Мультиспиральная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием
6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза;
7. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
8. В настоящее время стандартом обследования при ЛХ является позитронно- эмиссионная томография с 18F-флюородезоксиглюкозой, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ);
9. При необходимости выполняется трепанобиопсия костного мозга и сцинтиграфия скелета.

Стадии заболевания и их характеристика

Определение стадии заболевания проводится по системе Энн-Арбор (Котсуолдский пересмотр стадирования, принятого на конференции в Энн-Арбор). Эта система стадирования учитывает количество вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических зон и областей, расположение пораженных лимфатических узлов по одну либо по обе стороны диафрагмы, наличие либо отсутствие экстралимфатического распространения опухоли (Е), локализованный или диссиминированный процесс, а также наличие или отсутствие системных симптомом (А или В). По Международной клинической классификации выделяют 4 стадии ЛХ.
Корректное определение стадии имеет ключевое значение для выбора оптимальной лечебной тактики и оценки прогноза.

Лечение

Основные методы лечения ЛХ включают:

1. Полихимиотерапию (ПХТ). Применяются различные комбинации цитостатических препаратов. У пациентов детского возраста и молодых взрослых в первой линии терапии  используются схемы ОРРА, СОРР\СОРDac, ABVD, BEACOPPesc.
2. Лучевую терапию (ЛТ) на зоны инициального поражения.
3. Таргетную терапию. Применение моноклональных антител (например, брентуксимаб ведотин), направленных на специфические молекулярные мишени опухолевых клеток.
4. Иммунотерапию. Использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (например, ниволумаб, пембролизумаб) показало высокую эффективность при рецидивирующей и рефрактерной ЛХ.
5. Высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Применяется при рефрактерных формах и рецидивах заболевания.

Какие шансы вылечиться?

В нашем центре лечение проводится по протоколу «ЛХ-17», в основе которого лежит немецкий протокол «DAL-HD-95», общая выживаемость на котором составляет 98%, что сопоставимо с результатами лечения лучших европейских центров.

Согласно современным данным, общая 5-летняя выживаемость при ЛХ составляет около 85-90%. При ранних стадиях заболевания вероятность полного излечения достигает 95-98%. Даже при распространенных стадиях и неблагоприятных прогностических факторах шансы на длительную ремиссию и потенциальное излечение остаются высокими — около 80%.

Возможные осложнения

Основные категории осложнений включают:

• Иммунологические нарушения. Снижение иммунитета повышает риск инфекционных заболеваний, в том числе присоединения вторичных инфекций;
• Гематологические осложнения: анемия, тромбоцитопения, нейтропения как побочный эффект химиотерапии;
• Компрессионные синдромы: сдавление крупных сосудов, нервных стволов или органов увеличенными лимфатическими узлами.
• Паранеопластические синдромы: нефротический синдром, аутоиммунные гемолитические анемии, дерматомиозит.

Вопрос-ответ

Как быстро развивается заболевание?

Темпы прогрессирования варьируют в широких пределах и зависят от множества факторов, включая гистологический подтип, стадию заболевания и индивидуальные особенности пациента. В целом, лимфома Ходжкина характеризуется относительно медленным ростом по сравнению с агрессивными формами неходжкинских лимфом (НХЛ).

В чем разница между лимфомой Ходжкина и неходжкинской лимфомой?

Основные различия между ними заключаются в следующем:

• Клеточный состав;
• Происхождение: ЛХ развивается преимущественно из В-лимфоцитов, тогда как НХЛ может происходить как из В-, так и из Т-лимфоцитов;
• Паттерн распространения: ЛХ обычно распространяется последовательно через лимфатические узлы, в то время как НХЛ может иметь более хаотичный характер распространения.

Необходимо ли дальнейшее наблюдение у врача, если болезнь вылечили?

Да, длительное наблюдение после успешного лечения лимфомы Ходжкина является обязательным стандартом ведения пациентов.

Список литературы:

1. World Health Organization (WHO). International Agency for Research on Cancer (IARC). Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) 2020.
URL: https://gco.iarc.fr/

2. European Cancer Information System (ECIS).
URL: https://ecis.jrc.ec.europa.eu/

3. National Cancer Institute (NCI). Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program.
URL: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/hodg.html